【地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援】指定申請・変更届等の各種様式
更新日：2025年10月31日
ページ番号：53486898
本ページでは、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援に関する様式を掲載しております。
他のサービスや加算に係る様式をお探しの場合は、下記ページ内目次「他の様式掲載リンク」より該当するものをご確認ください。
| 各届出 | 必要提出書類一覧表等 |
|---|---|
| 新規指定申請時 | 地域密着型サービス |
居宅介護支援、介護予防支援 | |
| 変更届出時 |  変更届出時・添付書類一覧（エクセル：26KB） |
| 指定更新時 | 指定更新時・提出書類チェックリスト（ワード：41KB） |
| 休止・廃止・再開届出時 |
|
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
| 別紙様式第二号(一) | 指定申請書 |
|
| 別紙様式第二号(二) | 指定更新申請書 | |
| 別紙様式第二号(三) | 廃止・休止届出書 | |
別紙様式第二号(四) | 変更届出書 | |
| 別紙様式第二号(五) | 再開届出書 | |
| 別紙様式第二号(六) | 指定辞退届出書 | |
| 別紙様式第二号(七) | 指定介護予防支援委託(変更)の届出書 | |
| (参考)別紙様式第二号(七) | (参考)指定介護予防支援委託先一覧 |
| 様式番号等 | 様式名称 | 様式ダウンロード |
|---|---|---|
| 付表第二号(一) | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定等に係る記載事項 |
|
| 付表第二号(二) | 夜間対応型訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(三) | 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(四) | (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(単独型・併設型) | |
| 付表第二号(五) | (介護予防)認知症対応型通所介護事業所の指定等に係る記載事項(共用型) | |
| 付表第二号(六) | (介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(七) | (介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(八) | 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(九) | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(十) | 複合型サービス事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(十一) | 指定居宅介護支援事業所の指定等に係る記載事項 | |
| 付表第二号(十二) | 指定介護予防支援事業所の指定等に係る記載事項 |
| 名称等 | ダウンロード |
|---|---|
| 委員会用提出資料 | 委員会用提出資料(地域密着型サービス)（エクセル：187KB） |
(別紙1)協力医療機関に関する届出書（エクセル：49KB）
目次へもどる
| 名称等 | ダウンロード |
|---|---|
| 運営規程(参考例) | 運営規程(居宅介護支援)（ワード：30KB） |
| 重要事項説明書(参考例) | |
| 契約書(参考例) | 契約書(居宅介護支援)（ワード：21KB） |
お問い合わせ先
法人指導課
西宮市六湛寺町10-3 西宮市役所本庁舎 3階
電話番号：0798-35-3152
ファックス：0798-34-5465
本文ここまで